Repérage Précoce et Intervention Brèves d'alcool 

        Même si les ventes d'alcool sont en diminution depuis les années 1960 comme l'indiquent les chiffres de l'OMS et de la Fédération Française de Spiritueux[1], l'essentiel des sources disponibles examinées s'accordent sur le fait que le nombre de personnes en difficulté avec l'alcool reste considérable. Selon l'INSERM dans son expertise sur les dommages sociaux, l'abus et la dépendance en matière d'alcool[2] et le Haut Comité de la Santé Publique (HCSP)[3], l'alcool reste un problème majeur de santé publique avec une épidémiologie lourde. Ce dernier, dans son rapport sur la santé en France en 2002, souligne l'existence de certaines situations qui, en termes de santé publique sont jugées préoccupantes. En particulier, le HCSP fait référence à une surmortalité prématurée en France dont les causes relèvent moins des soins curatifs que d'interventions en amont.

Par ailleurs, les chiffres disponibles relatifs à la prévalence de l'alcoolisation excessive sont assez éloquents. En 1990, d'après l'enquête de Huas et al.[4] réalisée dans le nord-ouest de Paris, la prévalence des consommateurs excessifs en médecine générale représentait 23,6 % des consultants. Une autre étude en médecine générale menée dans 7 régions françaises a montré que 18,4 % des patients de plus de 18 ans (29,5 % des hommes et 11,1 % des femmes) vus en consultation et en visite présentaient un risque ou une maladie liés à l'alcool, bien que ne consultant pas pour cela[5]. Plus récemment, la Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) a mené la première enquête nationale auprès de l’ensemble des patients vus en médecine de ville. En 2001, 18 % des patients vus par un médecin généraliste une semaine donnée présentaient un risque d’alcoolisation excessive. Autrement dit, en médecine de ville, près d'un patient adulte sur cinq aurait une consommation excessive d'alcool[6].

Une mobilisation cependant insuffisante de la médecine de ville[7].

La grande majorité des médecins estime que l'alcool est un problème important en médecine générale. Toutefois, l'alcool ne devient souvent une préoccupation médicale qu'à un stade tardif, lorsque le mésusage devient nocif ou s'accompagne de dépendance. La prévention précoce se heurte essentiellement au manque de formation et aux réticences des médecins généralistes à aborder la question de l'alcool[8]. Les représentations des médecins généralistes concernant le produit sont tout aussi contrastées que celles de l'opinion publique. De la consommation admise et valorisée, on passe brutalement à des représentations empreintes de jugement moral. Dès lors, la légitimité du médecin à intégrer la prévention dans sa pratique habituelle et l'adhésion du patient ne seront acquises que si les mentalités changent, de telle sorte que l'alcool puisse être considéré comme un problème "neutre" de santé, entrant dans le champ de compétences du médecin généraliste[9].

Et pourtant, seule une mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé pourra être efficace. Tous doivent constituer une chaîne dont chaque maillon compte, dans la synergie et la complémentarité des compétences. Dans cette chaîne, le médecin généraliste occupe une place privilégiée, notamment dans les stratégies de repérage et de prise en charge.

Pourtant, les médecins généralistes sont les soignants les mieux placés pour repérer ces consommations et intervenir

Les médecins généralistes ont un rôle crucial à toutes les étapes de la prévention, du repérage et du soin en consultation ou en coordination avec des services spécialisés pour les patients à risque de/ou présentant une dépendance, en raison :

  -  De la forte probabilité d'identifier un patient à risque qui s’élève en médecine générale aux alentours de 20 %[10] ;

  -  De la place avancée du médecin généraliste : chaque année les médecins généralistes sont en contact avec 75 % de la population française[11] ;

  -  Du développement récent d'instruments cliniques validés par des médecins généralistes dans leur clientèle permet de standardiser une évaluation qui peut tenir lieu de traitement chez des consommateurs excessifs modérés.

I- Données nationales

     Les addictions aux substances psychoactives sont responsables chaque année en France de plus de 100 000 décès évitables par accidents et maladies, dont près de 40 000 par cancers. Elles sont également à l’origine de handicaps, de nombreux problèmes familiaux et professionnels, d’actes de violence et de précarité qui génèrent une souffrance et un coût social majeurs.

     1- Les consommations

L'alcool : le risque de consommation nocive et de dépendance

     Sur l’ensemble des 18-75 ans, 10 % des individus peuvent être considérés comme ayant, ou ayant connu par le passé, un usage problématique d’alcool ; l’usage problématique apparaît plus fréquent chez les hommes que chez les femmes (respectivement15 % et 5 %) et varie faiblement avec l’âge. La proportion de buveurs quotidiens apparaît en baisse depuis le milieu des années 1990 : elle est passée de 23 % des adultes en 1995 à 15 % en 2005, à structure de population constante. Cela est dû en particulier à la diminution de la consommation quotidienne de vin. Néanmoins les ivresses alcooliques déclarées et la proportion de buveurs à risque sont restées stables depuis 2000. Ceci rappelle l’importance des actions de prévention orientées vers les jeunes.

     2- Les conséquences sanitaires et sociales

     En France, un des pays en tête pour la consommation moyenne d’alcool par habitant, il existe environ 3 millions de personnes en difficulté avec l’alcool. Il existe environ 150 000 héroïnomanes en France, plus de 200 000 consommateurs de cannabis à problème et un nombre croissant de cocaïnomanes.

Le coût médical et social de l’alcoolisme est d’environ 1,5 % du PIB en France, 1 % pour le tabagisme, 0,15 % pour les drogues.

L’alcool, qui entraîne 45 000 décès par an, représente la première cause de décès chez les jeunes et la cause de plus de 30 % des décès par accidents de la route. Il représente aussi la deuxième cause de retard mental et est responsable de 20 % des handicaps. Il constitue enfin un facteur majeur pour la moitié des crimes et délits. Les conséquences médicales (cardiovasculaires, hépatiques, tumorales, neurobiologiques, psychiatriques…) et sociales de l’alcoolisme (désintégration familiale, violence, chômage, criminalité…) sont majeures.

     3- Addictions et cancer

Alcool et cancer

     L’alcool est la 3ème cause de mortalité en France dont une part importante par cancers : l’alcoolisation chronique induit en effet directement plus de 10 000 morts par cancers et par an. Une relation positive a été bien mise en évidence entre certains types de cancers et la consommation d’alcool :

        - cette relation est très bien documentée pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS). Le risque relatif varie de 2 à plus de 6 selon les études et les localisations. Le tabac a un effet potentialisateur.

       - chez un cirrhotique, le risque de développer un carcinome hépato-cellulaire à cinq ans est de 15 à 20 %.

      - une augmentation du risque, plus faible mais néanmoins significative, a plus récemment été mise en évidence pour les cancers du sein, du colon et du rectum.

     4- Les besoins de soins tels qu’ils apparaissent dans le système de santé

    D’après l’enquête réalisée en 2000[12] auprès des médecins généralistes libéraux et des établissements de santé, un risque d’alcoolisation excessive a pu être repéré chez environ un cinquième des patients ayant recours, pour quelque raison que ce soit, au système de soins un jour donné (18 % en médecine de ville et 20 % en établissement de santé). Les hommes représentent environ les trois quarts des patients ainsi classés à risque d’alcoolisation excessive.

L’alcoolisation excessive concernerait près de la moitié des hommes âgés de 35 à 64 ans hospitalisés un jour donné contre une femme sur cinq du même âge. Chez les généralistes libéraux, elle concerne deux hommes âgés de 35 à 64 ans sur cinq.

Les risques de dépendance concernent 7 % des personnes hospitalisées un jour donné et 5 % des patients des médecins généralistes.

La très grande majorité des patients classés dans l’enquête comme dépendants à l’alcool déclare bénéficier d’une prise en charge spécifique de ce problème. En revanche, pour les patients qui sont considérés comme ayant un usage nocif d’alcool sans dépendance, une telle prise en charge est minoritaire : environ 20 % des hospitalisés un jour donné et 30 % des clients des médecins généralistes de ville.

Les médecins généralistes doivent donc jouer un rôle très important dans la prise en charge spécifique des patients ayant une alcoolisation excessive. Mais les enquêtes menées auprès des généralistes mettent en évidence leurs difficultés à diagnostiquer et à prendre en charge ces patients et, parallèlement, leur importante demande de formation.

Il en est de même pour les autres addictions (tabac, cannabis, opiacés…).

II- DONNEES AUVERGNE :

Population totale en Auvergne au 1er janvier 2006 : 1 334 000 hab.

France: 63 392 100 habitants

Source : INSEE - estimations de population au 01/01/2007 (provisoires)

Décès avant 65 anspar alcoolisme et cirrhose par 10 000 habitants de 40 à 64 ans = 4    (Total en France =3,9)

 =>  Rang de classement (Auvergne à l'ensemble des régions) = 11                  

Source : OFDT - ILIAD 2004

Nombre de buveursvenus consulter dans les centres spécialisés en alcoologie (CCAA) par 1000 habitantsde 20 à 70 ans = 4,1   (Total en France =2,8)

=> Rang de classement (Auvergne à l'ensemble des régions) = 5

Source : OFDT - ILIAD 2004

Part des accidents corporels avec alcool dans l’ensemble des accidents corporels au taux d'alcoolémie connu = 12,5% (Total en France =9,7%)

=> Rang de classement (Auvergne à l'ensemble des régions) = 7

Source : OFDT - ILIAD 2004

Usages d'alcool régulier à 17 ans = 14%    (Total en France =12%)

Source : OFDT - Escapad 2005

Ivresses répétées à 17 ans = 32%    (Total en France =26%)

Source : OFDT - Escapad 2005

Nombre de médecins généralistes : 1998   (93896 médecins généralistes en France métropolitaine)

Source : CNOM au 1er janvier 2006

Densité de médecins généralistes pour 100 000 hab. : 109 (112 en France métropolitaine)

4.9% des décès de 25 à 44 ans sont directement liés à l’alcool, en Haute- Loire, en 2003.

En auvergne comme en France, pour les hommes, plus de 75% des décès prématurés évitables peuvent être expliqués par des comportements individuels : tabac, alcool, …

La consommation excessive d’alcool, à l’origine des cirrhoses alcooliques, des psychoses alcooliques et alcoolisme explique 8% des décès prématurés chez les hommes et 7% chez les femmes.

Une enquête [13] en médecine générale a permis de mettre en évidence la prévalence des comportements d'alcoolisation excessive auprès de la clientèle de 16 ans et plus des médecins généralistes. Ainsi, 7,5 % des patients enquêtés peuvent être définis comme ayant un profil à risque avec dépendance.

Une étude plus approfondie des différents profils montre l'influence du sexe et de l'âge. Plus de 13,5 % des hommes ont un profil à risque avec dépendance contre 2,9 % des femmes.

Les modes de consommation étant en pleine mutation, l'analyse par âge reflète l'effet de génération sur la consommation d'alcool des individus. Ainsi les jeunes sont plus souvent associés à un usage ponctuel à risque et les plus de 35 ans à un usage régulier à risque.

Conclusions de cette étude :

  -  17,7 % des patients ont un profil à risque avec ou sans dépendance. Cette proportion diffère suivant le sexe. 6,2 % des femmes contre 32,7 % des hommes ont ce profil à risque.

  -  13,5 % des hommes et 2,9 % des femmes ont un profil à risque avec dépendance

  -  Quel que soit le sexe, la proportion de patients ayant un profil à risque avec dépendance est plus élevée après 35 ans, avec un maximum entre 55 ans et 64 ans.

  -  L'usage ponctuel à risque est, quant à lui, prédominant chez les moins de 35 ans.

  -  L'analyse des données socio-démographiques met en évidence une plus grande précarité des patients ayant un profil à risque avec dépendance : une plus grande proportion de ces patients bénéficie du RMI, de l'AAH ou de la CMU.

  -  Les hospitalisations au cours des 12 derniers mois ont été plus fréquentes parmi les patients ayant un profil à risque avec dépendance.

  - L'alcool est très rarement le premier motif de recours aux soins. L'abus ou la dépendance à l'alcool ne représente que 2,2 % des motifs de consultations des hommes et 0,3 % de ceux des femmes. Chez les patients ayant un profil à risque avec dépendance, les principaux motifs de recours aux soins sont les syndromes anxio-dépressifs, l'hypertension artérielle, l'abus ou la dépendance à l'alcool ou les troubles métaboliques ou nutritionnels

  -  Le patient ayant un profil à risque avec dépendance est beaucoup plus facilement repéré par le médecin généraliste que celui ayant un profil à risque sans dépendance.

  -  Près d'un tiers des patients ayant un profil à risque avec dépendance suivent une prise en charge en médecine générale et dans 23 % des cas elle lui a été proposée.

La place du médecin généraliste dans le repérage et la prise en charge du patient à risque, avec ou sans dépendance est essentielle. L'utilisation d'outils tels que le questionnaire FACE peut permettre au médecin généraliste de diagnostiquer les patients ayant un problème avec l'alcool et ainsi de pratiquer une intervention brève auprès des usagers à risques ou nocifs, soit d'agir par une prise en charge adéquate, si le patient est alcoolodépendant.

III- Le RPIB Alcool, pourquoi ?

     En France, 30 % des consultants en médecine générale ont une consommation d’alcool dépassant les niveaux de risque définis par l’OMS. La question de la consommation d’alcool devrait systématiquement être posée à tous les patients, aussi facilement que pour le tabac. Les médecins ont toutefois une certaine réticence à évoquer ce sujet en l’absence de tout signe clinique d’appel. Le but du RPIB est justement de dépister les personnes ayant une consommation à risque ou à problème avant tout symptôme évocateur. Ce repérage ne prend que 5 à 10 minutes.

Le RPIB vise donc une réduction de la consommation d’alcool au dessous des niveaux de risque définis par l’OMS, soit :

   -  Pas plus de 21 verres par semaine pour les hommes ; pas plus de 14 verres par semaine pour les femmes,

   -  Pas plus de 4 verres par occasion,

  - Pas d’alcool dans certaines circonstances (femmes enceintes, conduite, prise de certains médicaments, métiers ou sport dangereux, certaines pathologies…)

  -  Un jour sans alcool par semaine

     Les étapes d’une intervention brève :

  -  Restituer les résultats du test de repérage au patient

  -  Responsabiliser

  -  Donner un conseil de modération

  -  Evoquer avec le patient les modifications possibles de sa consommation d’alcool

  -  User de bienveillance, ne pas juger

  -  Laisser le patient acteur de son changement et l’encourager dans ce sens

Les médecins généralistes occupent une place privilégiée dans le système de soins pour repérer les consommateurs excessifs d’alcool et intervenir auprès d’eux. C’est pourquoi ce protocole s’adresse à eux tout particulièrement.

Repérage précoce de l’abus d’alcool et intervention brève (RPIB)

• L’enjeu : la moitié des décès liés à l’abus d’alcool survient chez des patients non dépendants
  
• Pendant trop longtemps, on ne s’est préoccupé que des patients alcoolo-dépendants, négligeant trop souvent les consommateurs abusifs (à risques et nocifs), qui sont pourtant 4 fois plus nombreux en France.
•  Des outils de dépistage précoce ont été mis au point et validés, notamment en médecine générale.
• Des protocoles d’interventions brèves, de quelques minutes, ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de la consommation d’alcool à moyen terme.

IV- Le projet de RPIB Alcool sur le département de la Haute-Loire

        RESAAD 43 souhaite mettre en place le protocole du repérage précoce et d’intervention brève en matière d’alcool sur le département de la Haute-Loire.

Quatre phases sont nécessaires dans la mise en œuvre de ce projet :

1 : Médiatisation massive du projet (presse, affichage…) auprès des professionnels mais aussi du grand public.

2 : Mobilisation et formation des médecins généralistes

3 : Démarche, mise en œuvre et suivi du projet. 

4 : L'évaluation.

--------------------------------------------------------------------------------

[1]OFDT, Drogues et dépendances : données essentielles. 2005, Paris: Editions La Découverte.
[2] INSERM, Alcool. Dommages sociaux, abus et dépendance. 2003, Paris: INSERM. 536.
[3] HCSP, La santé en France 2002. 2002, Paris: La Documentation française. 412.
[4] Huas, D., et al., "Malades alcooliques" et consultations générale : prévalence et détection. La Revue du praticien, 1990. N° 81: p. P. 45 à 49.
[5] Huas, D.A., H, ; Loiseau, D. ; Pessione, F. ; Rueff, B., Prévalence du risque et des maladies liés à l'alcool dans la clientèle adulte du généraliste. Revue du praticien de médecine général, 1993. 203: p. 39-44.
[6] Mouquet, M.-C. and H. Villet, Les risques d'alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné. Etudes et Résultats, 2002. N°192: p. pp.1-11.
[7]Extrait de Repérage Précoce Intervention Brève – Stratégies de promotion du repérage précoce et de l’intervention brève en matière d’alcool auprès des médecins généralistes - OFDT - avril 2005.
[8]Nalpas, B., et al., Attitudes et opinions des médecins libéraux sur l'alcoolisme. La presse médicale, 2003. tome 32(n°9): p. P. 391 à 399.
[9] Samuel, R. and P. Michaud, Le généraliste face au risque "alcool" : une étude qualitative. Pratiques Médicales et Thérapeutiques, 2002. n°21: p. P. 23 à 26.
[10] Nalpas, B., et al., Attitudes et opinions des médecins libéraux sur l'alcoolisme. La presse médicale, 2003. tome 32(n°9): p. P. 391 à 399.
[11] HCSP, La santé en France 2002. 2002, Paris: La Documentation française. 412.
[12]DREES. Les risques d’alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné. Etudes et résultats, sept 2002, n° 132.
[13]   Enquête Alcool auprès de la clientèle des médecins généralistes d’Auvergne. Rapport d’étude. OBRESA. 2003